ASKEP DIABETES MELLITUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. M

DENGAN DIABETES MELLITUS

DI RUANG ................ RS. AMINAH Jl. VETERAN No. 12 BLITAR

A. Pengkajian ( 09-07-2007, j: 08.00 WIB)

1. Identitas klien

Nama                           : ..............................................

Umur                           : ...... th

Jenis kelamin               : laki-laki/ Perempuan

Suku/bangsa                : Jawa/Indonesia

Agama                         : Islam

Pekerjaan                     : ...............................

Pendidikan                  : ...............................

Alamat                                    : .....................................

Alasan dirawat          : Klien mengeluh sesak

2. Riwayat Keperawatan

2.1 Riwayat Penyakit sebelumnya

................................................................................................................................................................................................................................................................

2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Klien batuk sudah 2 bulan , batuk kadang disertai sesak , klien merasa sesak meningkat sehabis jalan, selain itu badan juga terasa lemas. Selanjutnya oleh keluarga klien dibawa ke IRD dengan tanda-tanda vital : T: 120/70 mmHg, S: 36 oC, Nadi: 104 x/mt, RR: 44 x/mt, GCS 4-5-6, mendapat terapi regulasi cepat insulin 4 unit iv /jam, infus Na Cl 0,9 % mulai jam 02.30 s.d 05.30 WIB 2 fles, dapat terapi Nabic 2 x 100 cc (04.30 dan 05.30 WIB), jam 06.30 klien dirawat di RPI.

2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

............................................................................................................................Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kencing manis

3. Observasi dan Pemeriksaan fisik

1)      Keadaan Umum: Klien tampak lemah, GCS : E: 4, V: 5, M: 6

2)      Tanda-tanda vital:

• Suhu axilla: 36,5 °C
• Nadi: 100 x/menit teratur
• Tekanan darah: 110/60 mmHg pada lengan kiri     dengan posisi berbaring
• RR: 36 x/menit

3)      Sistem tubuh

3.1 Pernafasan (B1:Breathing)

• Sesak (+), trakhea : deviasi (-)
• Suara tambahan: ronkhi  (-) dan whezing (-)
• Bentuk dada simetris
• Dispneu +, orthopneu +, retraksi dada +

3.2 Cardiovasculer (B2: Bleeding)

• Nyeri dada (-), sakit kepala (-)
• Suara jantung: S1 dan S2 normal, gangguan irama(-), suara tambahan (-)
• Edema ektrimitas bawah (+)

3.3 Persyarafan (B3: Brain)

• GCS : E: 4, V: 5, M: 6 total nilai 15
• Kepala dan wajah : rambut tipis hampir 90% beruban
• Mata : Sklera : putih, konjungtiva : merah muda, Pupil isokor
• Leher : tidak ada pembesaran tiroid
• Persepsi sensori:

-          Pendengaran : kanan kiri normal

-          Penciuman : dalam batas normal

-          Pengecapan: Dapat merasakan manis, asin dan pahit

-          Penglihatan:

Kanan: Visus 5/6

Kiri: visus 5/6 

-          Perabaan: Dapat merasakan panas, dingin, dan tekanan

     3.4 Perkemihan (B4: Bladder)

• Produksi urine : + 2040 cc/24 jam
• Warna : kuning jernih
• BAK menggunakan dower katheter

3.5 Pencernaan (B5: Bowel)

• Mulut dan tenggorok: Gigi bagian atas banyak yang tanggal (tinggal 1), mulut bersih tidak ada pembesaran tonsil
• Abdomen: Bising usus dalam batas normal, distensi abdomen (-).
• Rectum: Hemmoroid (-).
• BAB: 1 x/hari, konsistensi lunak
• Diet: B1  (2100 kalori)

3.6 Tulang- Otot- Integumen (B6: Bone)

• Sendi bergerak bebas
• Tulang belakang : Kiposis(-), lordosis (–)
• Kulit: sawo matang
• Akral hangat
• Turgor: cukup

3.7 Sistem Endokrin

• Dapat terapi insulin

4)      Data psikis

• Klien mengatakan agar salah satu anaknya diperbolehkan menunggu dia

5)   Data Sosial/interaksi

• Klien tidak mengenal orang-orang sekitarnya
• Dukungan keluarga terhadap klien cukup
• Klien sangat kooperatif saat berinteraksi dengan perawat

6)   Data spiritual

• Konsep tentang penguasa kehidupan: Alloh adalah satu-satunya penguasa alam
• Sumber kekuatan/harapan disaat sakit: Alloh
• Ritual agama yang dilakukan saat ini adalah berdo’a
• Tidak ada upaya kesehatan yang bertentangan dengan agama
• Klien percaya bahwa Alloh akan menolong ia
• Klien mengatakan bahwa mungkin penyakitnya adalah cobaan dari Alloh

4. Pemeriksaan Penunjang:

1)      Radiologi

• Thoraks foto: 24-3-2003 Hasil kesan: Cardiomegali dan Congesti pulmonum

2)      Laboratorium

a.      Pemeriksaan darah (0   -07-2007)

Hb             : 11,6 gr%                    (13,4-17,7 gr %)

Leukosit    : 7,7 x10⁹                            (4,3-6,3 x10⁹)

Trombosit : 289 x10⁹                    (150-350x10⁹)

PCV          : 0,35

Analisa Gas Darah : 0   -07-2007

- pH           : 7,257

- PCO2      : 25,3 mmHg

- PO2         : 112,3 mmHg

- HCO3^-    : 11,0 mmol/L

- BE           : - 14,0

Kalium elektrolit   : 3,73 meq/L

Natirum                 : 125 meq/l

GDA                     : 445 mg/dl

5. Terapi:

• Restriksi cairan 500 cc/24 jam
• Infus Na Cl 0,9% sesuai produksi urine
• Ceftriaxon 2 x 1 gr iv
• Insulin 3 x 4 unit sc
• Insulin pump 24 unit dalam 24 cc (1cc /jam)
• Drip nabic 100 meq/24 jam
• Lasix 1 - 0 – 1 (iv)
• Captopril 3 x 12,5 mg (oral
• ISDN 3 x 5 mg (oral)

           

ANALISA DATA

No.	Data	Kemungkinan penyebab	Masalah
1 24-3-2003 J. 08.00 WIB	DS : Klien mengatakan nafasnya terasa sesak DO : ·     RR : 36 x/mt ·     T : 110/60 mmHg, ·     Nadi : 100 x/mt ·     Suhu : 36,5 °C ·     Pernafasan push lip, orthopneu, dispneu ·     Hasil BGA : - pH                 : 7,257 - PCO2            : 25,3 mmHg - PO2               : 112,3 mmHg - HCO3-          : 11,0 mmol/L - BE                 : - 14,0	Gangguan reseptor insulin Peningkatan proses glikolisis dan glukoneogenesis   Pembentukan benda keton   Rangsang metabolisme anaerob   Asidosis metabolik	Pola nafas tidak efektif
2. 24-3-2003 J. 08.00 WIB	DS : - DO : GDA : 445 mg/dl PCV : 0,35 Na 125 mEq/L, K: 3,73 meq/L Bibir kering, Produsi urine : 2040 cc/24jam	Peningkatan kadar glukosa darah   Hiperosmolaritas darah   Bergesernya cairan intrasel ke ekstrasel   Dehidrasi jaringan (sel)	GangguanKeseimbangan cairan dan elektrolit
3. 24-3-2003 J. 08.00 WIB	DS : Klien mengatakan tidak nafsu makan DO : Dirumah tidak mau makan mulai tadi malam ·         Turgor kulit cukup ·         Badan nampak kurus ·         BB dan TB tidak bisa dievaluasi ·         Makan pagi hanya 1 sendok Klien tampak lemah	Penurunan Insulin/ggn reseptor   Uptake sel <<   Rangsang Katabolisme >>   Pemakaian simpanan energi >>   Energi >>	Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

PRIORITAS  DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik

2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemi

      3.   Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme,        intake yang kurang

Rencana Perawatan

Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik Tujuan : Pola nafas teratur, normopnea Dengan kriteria: ·         Ronchi – ·         PCH (-) ·         Tanda-tanda sianosis (-) ·         Gas darah arteri dalam batas normal
Intervensi	Rasional
Kaji pola nafas tiap hari	Pola dan kecepatan pernafasan dipengaruhi oleh status asam basa, status hidrasi, status cardiopulmonal dan sistem persyarafan. Keseluruhan faktor harus dapat diidentifikasi untuk menentukan faktor mana yang berpengaruh/paling berpengaruh
Kaji kemungkinan adanya secret yang mungkin timbul	Penurunan kesadaran mampu merangsang pengeluaran sputum berlebih akibat kerja reflek parasimpatik dan atau penurunan kemampuan menelan
Kaji pernafasan kusmaul atau pernafasan keton	Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui pernafasan yang menghasilkan kompensasi alkalosis respiratorik terhadap keadaan ketoasidosis. Pernafasn yang berbau keton berhubungan dengan pemecahan asam ketoasetat dan harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi
Pastikan jalan nafas tidak tersumbat	Pengaturan posisi ekstensi kepala memfasilitasi terbukanya jalan nafas, menghindari jatuhnya lidah dan meminimalkan penutupan jalan nafas oleh sekret yang munkin terjadi
Berikan bantuan oksigen 3ltr/mt	Pernafasan musmaull sebagai kompensasi keasaman memberikan respon penurunan CO2 dan O2, Pemberian oksigen sungkup dalam jumlah yang minimal diharapkan dapat mempertahankan level CO2
Kaji Kadar AGD setiap hari, bila memungkinkan	Evaluasi rutin konsentrasi HCO3, CO2 dan O2 merupakan bentuk evaluasi objektif terhadap keberhasilan terapi dan pemenuhan oksigen

Diagnosa keperawatan 2

Gangguan keseimbangan cairan dan elektolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia Tujuan : Keseimbangan cairan dan elektrolit tercapai dengan nilai laboratorium dalam batas normal
Intervensi	Rasional
Kaji riwayat pengeluaran berlebih : poliuri, muntah, diare	Memperkirakan volume cairan yang hilang. Adanya proses infeksi mengakibatkan demam yang meningkatkan kehilangan cairan IWL
Pantau tanda vital	Hipovolemia dapat dimanivestasikan dengan hipotensi dan takikardi. Perkiraan berat ringannya hipovolemia dapat dibuat ketika tekanan darah sistolik pasien turun lebih dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke posisi duduk/berdiri
Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membrana mukosa	Indikator tingkat hidrasi atau volume cairan yang adekuat
Pantau masukan dan pengeluaran	Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan terapi yang diberikan
Berikan cairan paling sedikit 2500 cc/hr bila tidak ada kontraindikasi	Mempertahankan hidrasi dan volume sirkulasi
Catat hal-hal seperti mual, nyeri abdomen , muntah, distensi lambung	Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas lambung, yang seringkali akan menimbulkan muntah dan secara potensial akan menimbulkan kekurangan cairan atau elektrolit
Kolaborasi
Berikan  NaCl 0,9 % sesuai produksi urine dengan atau tanpa dekstrose	Tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajad kekurangan cairan dan respon pasien individual
Pantau pemeriksaan laboraorium : Ht, BUN/Creatinin, Na, K	Na menurun mencerminkan perpindahan cairan dari intrasel (diuresis osmotik). Na tinggi mencerminkan dehidrasi berat atau reabsorbsi Na akibat sekresi aldosteron. Hiperkalemia sebagai repon asidosis dan selanjutnya kalium hilang melalui urine. Kadar Kalium absolut tubuh kurang
Berikan Bikarbonat, 100 cc/24 jam	Diberikan dengan hati-hati untuk memperbaiki asidosis

Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, intake yang kurang Tujuan : Berat badan stabil dan tingkat kekuatan energi tetap
Intervensi	Rasional
Timbang BB tiap hari, jika memungkinkan	Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat termasuk absorbsi dan utilisasinya
Tentukan program diet B1 2100 kalori	Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan teraupetik
Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen, perut kembung, mual,  muntahan makanan yang belum sempat dicerna	Hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas/fungsi lambung (distensi dan ileus paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan intervensi
Libatkan keluarga/pasien dalam perencanaan makanan	Meningkatkan rasa keterliatan keluarga; memeberikan informasi pda keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi klien
Observasi tanda hipoglikemia : penurunan kesadaran, kulit lembab/dingin, nadi cepat, lapar, sakit kepala, peka rangsang	Karena metabolisme karbohidrat mulai terjadi (gula darah akan berkurang, dan sementara tetap diberikan insulin maka hipoglikemia mungkin terjadi tanpa memperhatikan perubahan tingkat kesadaran. Ini harus ditangani dengan cepat dan ditangani melalui protokol yang direncanakan
Kolaborasi
Lakukan pemeriksaan gula darah denggan menggunakan finger stick	Analisa di tempat tidur terhadap gula darah lebih akurat dibandingkan dengan reduksi urine
Pantau pemeriksaan laboratorium seperti glikosa darah, aseton, pH dan HCO3	Gula darah akan menurun perlahan dengan pengantian cairan dan terapi insulin terkontrol. Dengan pemberian insulin optimal, glukosa akan masuk dalam sel dan digunakan untuk sumber kalori. Jika hal ini terjadi kadar aseton akan menurun dan asidosis dapat dikoreksi
Berikan pengobatan insulin secara teratur 3 x 4 unit (sc) dan insulin siring pump 24 unit dalam 24 cc (1cc/jam)	Insulin reguler memiliki awitan cepat karenanya dengan cepat pula membantu memindahkann glukosa dalam sel. Pemberian melalui IV merupakan rute pilihan utama karena absorbsi jaringan subkutan tidak menentu/lambat.

IMPLEMENTASI & EVALUASI

Tanggal 24 Maret 2003

Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik

Jam	IMPLEMENTASI	T.Tangan	EVALUASI
08.00 08.04 08.10 10.00 12.00	Mengkaji pernafasan Mengatur posisi semi fowler Memonitor  kepatenan sistem oksigen Oksigen masuk 3L/mnt Mengkaji pernafasan RR : 34 X/mnt, Kussmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) Mengkaji pernafasan RR : 36 X/mnt, Kussmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)		S : - O : Posisi semi fowler RR 34 X/mnt, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan

Tanggal 24-3- 2003

Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia

Jam	IMPLEMENTASI	T.Tangan	EVALUASI
08.00 08.10 08.30 11.00 12.00 13.00 13.30	Mengkaji TD dan nadi TD: 110/600 N: 100 X/mnt S: 36,5 oC CRT 2 detik, Kulit Pucat Menentukan Intake dan Output Cairan harian Memonitor kelancaran dan kepatenan infus Infus PZ lancar, jumlah tetesan 14 tts/mnt Mengkaji TD dan Nadi TD: 110/60 mmHg N : 100 X/mnt S : 36,5 oC Memberikan nabic 100cc/24 jam Mengecek insulin pump 24 unit dalam 24 cc/24 jam (1 cc/jam) Mengukur TD dan Nadi TD : 100/60 mmHg N : 102 X/mnt S : 36,5 oC		S : - O : TD : 110/60 mmHg, N : 102 X/mnt S : 36,6 oC A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan

Tanggal 24-3- 2003

Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan katabolisme, penurunan intake

Jam	IMPLEMENTASI	T.Tangan	EVALUASI
08.30 09.00 12.00 12.30	Mengkaji tanda kurang nutrisi BB tidak dapat ditimbang setiap hari, mulut kering dan kotor, Mengkaji faktor resiko peningkatan kebutuhan metabolisme  sesak yang terus menerus Memberikan makanan B1 2100 kalori Klien tidak muntah, hanya 1 sendok Membantu pengukuran kadar gula darah Acak dengan Fingertip		S : - O : GDA 236mg/dl, Makanan siang hanya 3 sendok insulin 4 unit sc tidak diberikan A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan

Tanggal 25-3-2003

Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik

Jam	IMPLEMENTASI	T.Tangan	EVALUASI
14.00 14.10 15.00 16.00 19.00	Mengkaji pernafasan Mengatur posisi semi fowler Memonitor  kepatenan sistem oksigen Oksigen sering terlepas karena pasien gelisah Mengkaji pernafasan RR : 34 X/mnt, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) Mengkaji pernafasan RR : 36 X/mnt, Kussmaull, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)		S : - O : RR 34 X/mnt, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) ·     Hasil BGA: - pH     : 7,526 - PCO2: 34,3 - PO2   : 99,9g - HCO3-: 27,8l/L - BE     : + 5 A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan

Tanggal 25-3- 2003

Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia

Jam	IMPLEMENTASI	T.Tangan	EVALUASI
14.30 14.35 14.40 16.00 16.30 20.00	Mengkaji TD dan nadi TD: 110/60 N: 100 X/mnt S: 36,5 oC CRT 2 detik, Kulit Pucat Memonitor kelancaran dan kepatenan infus Infus PZ lancar, jumlah tetesan 14 tts/mnt Mengkaji TD dan Nadi TD: 110/60 mmHg N : 100 X/mnt S : 36,5 oC Mengecek insulin pump 24 unit dalam 24 cc/24 jam (1 cc/jam) Jam 17.00 stop Mengukur TD dan Nadi TD : 100/60 mmHg N : 102 X/mnt S : 36,5 oC Menentukan Intake dan Output Cairan harian		S : - O : TD : 110/70g, N : 100X/mnt S : 37, 0 oC, I:1000 cc, urine: 800 cc Infus lancar A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan

Tanggal 25-3- 2003

Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, penurunan intake

Jam	IMPLEMENTASI	T.Tangan	EVALUASI
14.00 18.00 18.30	Memberikan makanan B1 2100 kalori Klien tidak muntah, hanya 3 sendok Membantu pengukuran kadar gula darah Acak dengan Fingertip Menyuapi klien , hanya habis 1 sendok, insulin injeksi tidak diberikan		S : - O : GDA 141mg/dl Makanan masuk 2 sendok, muntah - A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan

Tanggal 26-3-2003

Diagnosa I : Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik

Jam	IMPLEMENTASI	T.Tangan	EVALUASI
08.00 08.04 08.10 10.00 12.00	Mengkaji pernafasan Mengatur posisi semi fowler Memonitor  kepatenan sistem oksigen Oksigen masuk 3L/mnt Mengkaji pernafasan RR : 34 X/mnt, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) Mengkaji pernafasan RR : 36 X/mnt, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-)		S : - O : RR 38X/mnt, PCH (-) Ronchii (-) Wheezing (-) BGA tidak dievaluasi A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan, konsul kardiologi

Tanggal 26-3- 2003

Diagnosa II : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit berhubungan dengan peningkatan osmolaritas sekunder terhadap hiperglikemia

Jam	IMPLEMENTASI	T.Tangan	EVALUASI
08.00 08.10 08.30 10.10 13.20	Mengkaji TD dan nadi TD: 110/60 N: 100 X/mnt S: 36,5 oC CRT 2 detik, Kulit Pucat Memonitor kelancaran dan kepatenan infus Infus PZ lancar, jumlah tetesan 14 tts/mnt Mengkaji TD dan Nadi TD: 110/60 mmHg N : 100 X/mnt S : 36,5 oC Menentukan Intake dan Output Cairan harian		S : - O : TD : 110/70 mmHg, N : 100 X/mnt S : 36,5oC I: 600cc, urine : 400 cc Infus lancar A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan

Tanggal 26-3- 2003

Diagnosa III : Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan katabolisme, penurunan intake

Jam	IMPLEMENTASI	T.Tangan	EVALUASI
08.20 08.25 08.30 09.00 12.00	Membersihkan mulut klien dengan air hangat Menganjurkan keluarga menyuapi klien agar klien merasa diperhatikan Mengkonsulkan pada ahli gizi, tentang kondisi klien /menentukan menu untuk persiapan pemberian sonde Menjelaskan pada keluarga tentang pentingnya pemasangan sonde untuk membantu makan klien Injeksi actrapid sementara tidak diberikan, karena klientidak mau makan		S : - O : GDA hari ini tidak dievaluasi Makanan personde akan dimulai besok , siang ini hanya makan 4 sendok , keluarga yang menyuapi klien tidak mutah A : Masalah belum teratasi P : Intervensi diteruskan